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医保政策

昆明市城乡居民基本医疗保险的待遇享受

日期:2016-11-09 字体: 【小】 【中】 【大】

参加城乡居民基本医疗保险可享有哪些医保待遇?

(1)、参保人员可享受因病住院、门诊特殊疾病、门诊抢救、门诊统筹和生育分娩住院的基本医疗保险待遇。

(2)、一个自然年度内,患者住院享受基本统筹基金支付的最高限额为6万元,超出6万元享受大病补充医疗保险支付9.8万,共计15.8万。

(3)、享有“门诊大病”待遇的,所对应“大病”的门诊医疗费可按住院费用结算。

(4)、门诊统筹及生育分娩的报销待遇在下面作为常见问题单独回答。


参保城乡居民医保如何就医?

已发医保卡人员持医保卡就医;未发放医保卡人员持身份证就医。根据就医类型(门诊、门诊特殊病、住院、生育)到开通该类型的城乡居民医保的定点医院就医。


城乡居民医保门诊统筹待遇

参加城乡居民医保的参保人在社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院和村卫生室等基层医疗卫生机构就医的门诊医疗费及其诊疗费,由统筹基金支付50%,一个自然年度内,最高支付限额为400元。选点报销范围都是基层卫生院,可到卫生院办理选点,也可以所属医保分中心选点。


新生儿如何报销医疗费用?

昆明市户籍的新生儿,出生后一年内参保的,其出生后患病所发生的医疗费由城乡居民基本医疗保险统筹基金按规定支付,其父亲或母亲参加城乡居民医疗保险的,出生当年也可随父亲或母亲享受城乡居民医疗保险待遇。

以上政策的前提条件是小孩必须是昆明户口。

符合以上政策后到所属的医保分中心进行手工报销。


城乡居民医保生育待遇

参加了城乡居民医保的参保人,符合计划生育政策规定分娩生育发生的住院医疗费用,纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围,采取定额补贴的方式进行报销。补贴标准为:顺产600元;难产1000元;剖宫产1500元;多胎生育的在以上基础上每胎增加500元。


城乡居民医保的住院“起付线”是多少?

从2015年2月1日起,昆明市昆明市城乡居民医疗保险参保人,每次住院“起付标准”统一调整为:一级及其以下医疗机构200元,二级医疗机构500元,三级医疗机构1200元。(注:每次住院都要按以上标准计算起付线,与住院次数无关)。


城乡居民医保支付限额是多少?

城乡居民支付限额为:基本保险可以报6万,大病保险可以报9.8万,共计15.8万。


城乡居民医保门诊特殊病病种及结算标准

门诊特殊疾病的病种范围有:

慢性肾功能衰竭(门诊透析治疗)、恶性肿瘤(门诊放、化疗)、器官移植抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病、精神分裂症及双相情感障碍症(需住院治疗)、癫痛。

办理“门诊特殊疾病”就诊证的参保居民,每年选择一家二级以上定点医院作为“门诊特殊疾病”就诊医院,原则上一年内不得变更,一年支付一次起付标准,不与住院起付标准累计,起付标准、统筹基金支付比例视同住院。报销额度计入基本统筹支付与大病支付额度。


城乡居民医保住院支付比例

城乡居民医保参保人在一级、二级、三级医疗机构住院,个人负担的比例分别为15%、25%、40%。异地结算个人负担比例增加5个百分点。


参保居民就医发生的医疗费用统筹基金不予支付的情况有哪些?

有下列情况之一的,参保居民就医发生的医疗费用统筹基金不予支付:

(l)应当从工伤保险基金中支付的;

(2)应当由第三人负担的;

(3)应当由公共卫生负担的;

(4)在境外就医的;

(5)法律、法规规定的其它情形。


城乡居民参保人如何进行门诊选点后享受普通门诊医疗待遇?

城乡居民医保普通门诊实行定点就医,参保居民本着就近就便、自主选择,择优就医的原则,在普通门诊定点医疗机构范围内选择一家医疗机构,作为个人普通门诊医疗待遇的就医地点,原则上一年内不得变更。选点途径为:①办理参(续)保手续时在参保办理经办点选点;②持医保卡、身份证至选定基层医院选点;③持医保卡、身份证至参保所属县(区)级医保中心选点。


参保居民如何享受大病补充医疗保险待遇?

在一个自然年度内,参保居民政策范围内自付医疗费累计超过2万元以上,15万元以下,大病补充医疗保险基金按比例进行支付。支付比例按以下4种情况支付。

1、2万<自付金额≤3万,支付比例(报销比例): 50%

2、3万<自付金额≤4万,支付比例(报销比例): 60%

3、4万<自付金额≤5万,支付比例(报销比例): 70%

4、5万<自付金额≤15万,支付比例(报销比例):80%